福建中医师承医术确有专长多年实践人员在执业医师指导下从事中医医术实践活动证明表

姓名

性别

身份证号码

联系电话

通讯地址

学习实践时间

        年    月    日 至         年    月    日

实践所在医疗机构

指导其从事中医医术实践活动的执业医师信息

姓    名

性 别

身份证号码

职   称

工作年限

医师资格

证书编号

医师执业

证书编号

执业范围

专业、专长

医疗机构

联系电话

指导医师

联系电话

临

床

实

践

情

况

证

明

指导医师对实践人员临床实践情况的评价意见：

本人承诺以上内容真实准确，并已知晓若有弄虚作假、徇私舞弊须承担相应的法律责任，并纳入失信人员名单。

                                          指导医师签字：

                                                    年  　月  　日

对实践人员学习情况、职业道德、临床能力评价意见：

本医疗机构承诺以上内容真实准确，并已知晓若有弄虚作假、徇私舞弊须承担相应的法律责任，且纳入失信人员名单。         

                              医疗机构（盖章）

                                                    年  　月  　日